Comp del trabajador

Rellene el siguiente formulario tan completamente como sea posible. Una vez que haya completado el formulario, haga clic en el botón Enviar para enviar su información. Su solicitud será tratada con prontitud.

Información empresarial

Primer Nombre *

Apellido *

Nombre de empresa *

Calle *

Ciudad *

Estado *

Código postal *

Número De Teléfono Primario *

Dirección Del Email *

Información sobre el empleado lesionado

Fecha y hora lesiones ocurrieron *

Primer Nombre *

Apellido *

Calle *

Ciudad *

Estado *

Código postal *

Número De Teléfono Primario *

Fecha de nacimiento *

Número de seguro social *

Sexo *

Estado Civil *

Dependientes *

Fecha contratado *

Estado de coches *

Título del trabajo *

Situación en el empleo *

Salario promedio semanal *

Tiempo empleado comenzó a trabajar en la fecha de la lesión *

Open the time view popup.

Empleador fecha notificada *

Lesiones ocurrió en los locales del empleador *

Descripe el incidente *

Describir las lesiones

Tratamiento inicial *

Visto médico (si es aplicable)

Hospital o centro de tratamiento fuera del sitio (si procede)

Ingrese el Codigo Validacion Requiendo

Requerido

Aviso importante

Las comunicaciones o los pagos realizados a través de esta página web no constituyen un acuerdo vinculante para su póliza o coberturas. Los cambios en las políticas y los pagos no son eficaces o vinculante hasta que usted, o cualquiera de las partes involucradas, recibirá una notificación oficial de cualquiera de su agente de seguros, o su compañía de seguros. Si usted tiene alguna pregunta, no dude en contactar con nosotros. De acuerdo con los términos de nuestra política de privacidad en línea no vamos a vender su información a terceros.

Insurance Websites Designed and Hosted by Insurance Website Builder

Valley Agency Company
(717) 264-4311
797 Fifth Avenue - Chambersburg, PA 17201